申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名　称	PDF	EXCEL	こんなときに
個人番号報告書			健康保険組合に加入するとき
健康保険被扶養者（新規・異動）届			家族を扶養に入れたいとき・扶養からはずすとき
被保険者証（滅失・毀損）再交付申請書		―	保険証を紛失したとき
被保険者証滅失届		―	保険証を紛失したとき
被保険者証添付不能届		―	届出時に滅失届を添付できないとき
被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届		―	氏名に変更があったとき
生年月日訂正届		―	生年月日に訂正があったとき
住所変更届		―	住所に変更があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書		―	被保険者の資格を失ったあと、引きつづき被保険者でいたいとき
任意継続被保険者資格喪失申出書		―	任意継続被保険者が就職等で、資格の喪失を申し出るとき
産前産後休業取得者申出書			産前産後休業を取得するとき
産前産後休業取得者変更（終了）届			出産日が出産予定日と違うとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届			産前産後休業後に報酬の変更があったとき
育児休業等取得者申出書（新規・延長）			育児休業を取得または延長するとき
育児休業等取得者終了届			育児休業を終了予定日より早く終了するとき
育児休業等終了時報酬月額変更届			育児休業終了後に報酬の変更があったとき
介護保険適用除外該当・不該当届		―	海外に出向、日本に帰任する場合
高齢受給者証再交付申請書		―	高齢受給者証を紛失したとき

給付・請求に関する書式

名　称	PDF	EXCEL	こんなときに
限度額適用認定証交付申請書		―	医療費が高額になるとき
限度額適用認定証滅失届		―	限度額適用認定証を紛失したとき
特定疾病療養受療証交付申請書		―	人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
高額療養費支給申請書		―	医療費が高額になったとき
出産育児一時金請求書		―	出産するとき（直接支払制度を利用しない）
出産手当金請求書		―	出産で仕事を休むとき
傷病手当金請求書		―	病気やけがで仕事を休むとき
傷病手当金医師意見書		―	病気やけがで仕事を休むとき
埋葬料(費)・家族埋葬料請求書		―	死亡したとき
移送費申請書	―	―	入院や転院で移送が必要なとき
療養費支給申請書		―	立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）		―	はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）		―	あんま・マッサージの施術を受けたとき
海外療養費支給申請書（医科）		―	海外で受診したとき（医科）
海外療養費支給申請書（歯科）		―	海外で受診したとき（歯科）
第三者行為による事故届等		―	自動車事故にあったとき（第三者行為）

保健事業に関する書式

名　称	PDF	EXCEL	こんなときに
総合健診受診申込書			総合健診を受けるとき
総合健診受診申込書（任継）			総合健診を受けるとき（任継）
生活習慣病（成人病）健診受診申込書			生活習慣病（成人病）健診を受けるとき
生活習慣病（成人病）健診受診申込書（任継）			生活習慣病（成人病）健診を受けるとき（任継）
人間ドック受診申込書			人間ドックを受けるとき
人間ドック受診申込書（任継）			人間ドックを受けるとき（任継）
健診補助金申請書			健診の補助金を申請するとき
健診補助金申請書（任継）			健診の補助金を申請するとき（任継）
子宮がん検診補助金申請書			子宮がん検診の補助金を申請するとき
子宮がん検診補助金申請書（任継）			子宮がん検診の補助金を申請するとき（任継）
インフルエンザ予防接種費用補助金申請書			インフルエンザ予防接種補助金を申請するとき
インフルエンザ予防接種費用補助金申請書（任継）		―	インフルエンザ予防接種補助金を申請するとき（任継）
特定健康診査受診券申請書		―	特定健診を受けるとき
特定健康診査受診券（滅失・毀損）再交付申請書		―	特定健診受診券をなくしたとき
特定保健指導利用券（滅失・毀損）再交付申請書		―	特定保健指導利用券をなくしたとき
契約施設利用補助申請書			亀の井ホテル（旧かんぽの宿）・休暇村を利用するとき

以下の書類は、電話で取り寄せてください

• 被扶養者（異動）届（複写式）
• 資格取得届
• 資格喪失届
• 月額変更届
• 賞与支払届
• 賞与支払届総括表
• 保険給付金振込依頼書