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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称PDFEXCELこんなときに
個人番号報告書 個人番号報告書 PDF 個人番号報告書 EXCEL 健康保険組合に加入するとき
健康保険被扶養者（異動）届 健康保険被扶養者（異動）届 PDF 健康保険被扶養者（新規・異動）届 EXCEL 家族を扶養に入れたいとき・扶養からはずすとき
資格確認書（再）交付申請書 ― 資格確認書（再）交付申請書 EXCEL 資格確認書の交付・再交付を申請するとき
資格情報のお知らせ再交付申請書 ― 資格情報のお知らせ再交付申請書 EXCEL 資格情報のお知らせの再交付を申請するとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 PDF - マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を申請するとき
健康保険 資格確認書 被保険者証 滅失・回収不能届 ― 健康保険 資格確認書 被保険者証 滅失・回収不能届 EXCEL 資格確認書・被保険者証が滅失または回収不能のとき
被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届 ― 被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届 EXCEL 氏名に変更があったとき
生年月日訂正届 ― 生年月日訂正届 EXCEL 生年月日に訂正があったとき
住所変更届 ― 住所変更届 EXCEL 住所に変更があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書 ― 任意継続被保険者資格取得申請書 EXCEL 被保険者の資格を失ったあと、引きつづき被保険者でいたいとき
任意継続被保険者資格喪失申出書（兼還付請求書） ― 任意継続被保険者資格喪失申出書 EXCEL 任意継続被保険者が就職等で、資格の喪失を申し出るとき
産前産後休業取得者申出書 産前産後休業取得者申出書 PDF 産前産後休業取得者申出書 EXCEL 産前産後休業を取得するとき
産前産後休業取得者変更（終了）届 産前産後休業取得者変更（終了）届 PDF 産前産後休業取得者変更（終了）届 EXCEL 出産日が出産予定日と違うとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業取得者変更（終了）届 PDF 産前産後休業取得者変更（終了）届 EXCEL 産前産後休業後に報酬の変更があったとき
育児休業等取得者申出書（新規・延長） 育児休業等取得者申出書（新規・延長） PDF 育児休業等取得者申出書（新規・延長） EXCEL 育児休業を取得または延長するとき
育児休業等取得者終了届 育児休業等取得者終了届 PDF 育児休業等取得者終了届 EXCEL 育児休業を終了予定日より早く終了するとき
育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等終了時報酬月額変更届 PDF 育児休業等終了時報酬月額変更届 EXCEL 育児休業終了後に報酬の変更があったとき
介護保険適用除外該当・不該当届 ― 介護保険適用除外該当・不該当届 EXCEL 海外に出向、日本に帰任する場合など
高齢受給者証再交付申請書 ― 高齢受給者証再交付申請書 EXCEL 高齢受給者証を再交付するとき
高齢受給者証滅失届 ― 高齢受給者証滅失届 EXCEL 紛失のため、高齢受給者証を返却できないとき

給付・請求に関する書式

名　称PDFEXCELこんなときに
限度額適用認定証交付申請書 ― 限度額適用認定証交付申請書 EXCEL 医療費が高額になるとき
限度額適用認定証滅失届 限度額適用認定証滅失届 PDF ― 限度額適用認定証を紛失したとき
特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病療養受療証交付申請書 PDF ― 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
高額療養費支給申請書 ― 高額療養費支給申請書 EXCEL 医療費が高額になったとき
出産育児一時金請求書 ― 出産育児一時金請求書 EXCEL 出産するとき（直接支払制度を利用しない）
出産手当金請求書・事業主記入用 出産手当金請求書 PDF 出産手当金請求書 EXCEL 出産で仕事を休むとき
傷病手当金請求書・事業主記入用・医師意見書 傷病手当金請求書 PDF 傷病手当金請求書 EXCEL 病気やけがで仕事を休むとき
埋葬料(費)・家族埋葬料請求書 ― 埋葬料(費)・家族埋葬料請求書 EXCEL 死亡したとき
移送費申請書 ― ― 入院や転院で移送が必要なとき
療養費支給申請書 ― 療養費支給申請書 EXCEL 立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用） 療養費支給申請書（はり・きゅう用） PDF ― はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） PDF ― あんま・マッサージの施術を受けたとき
海外療養費支給申請書（医科） 海外療養費支給申請書（医科） PDF ― 海外で受診したとき（医科）
海外療養費支給申請書（歯科） 海外療養費支給申請書（歯科） PDF ― 海外で受診したとき（歯科）
第三者行為による事故届等 第三者行為による事故届等 PDF ― 自動車事故にあったとき（第三者行為）
傷病発生状況調査書 傷病発生状況調査書 PDF 傷病発生状況調査書 EXCEL けがをしたとき（現金給付申請時用）

保健事業に関する書式

名　称PDFEXCELこんなときに
総合健診受診申込書 総合健診受診申込書 PDF 総合健診受診申込書 EXCEL 総合健診を受けるとき
総合健診受診申込書（任継） 総合健診受診申込書（任継） PDF 総合健診受診申込書（任継） EXCEL 総合健診を受けるとき（任継）
生活習慣病（成人病）健診受診申込書 生活習慣病（成人病）健診受診申込書 PDF 生活習慣病（成人病）健診受診申込書 EXCEL 生活習慣病（成人病）健診を受けるとき
生活習慣病（成人病）健診受診申込書（任継） 生活習慣病（成人病）健診受診申込書（任継） PDF 生活習慣病（成人病）健診受診申込書（任継） EXCEL 生活習慣病（成人病）健診を受けるとき（任継）
人間ドック受診申込書 人間ドック受診申込書 PDF 人間ドック受診申込書 EXCEL 人間ドックを受けるとき
人間ドック受診申込書（任継） 人間ドック受診申込書（任継） PDF 人間ドック受診申込書（任継） EXCEL 人間ドックを受けるとき（任継）
健診補助金申請書 健診補助金申請書 PDF 健診補助金申請書 EXCEL 健診の補助金を申請するとき
健診補助金申請書（任継） 健診補助金申請書（任継） PDF 健診補助金申請書（任継） EXCEL 健診の補助金を申請するとき（任継）
婦人科検診補助金申請書 婦人科検診補助金申請書 PDF 婦人科検診補助金申請書 EXCEL 婦人科検診の補助金を申請するとき
婦人科検診補助金申請書（任継） 婦人科検診補助金申請書（任継） PDF 婦人科検診補助金申請書（任継） EXCEL 婦人科検診の補助金を申請するとき（任継）
前立腺がん検診補助金申請書 前立腺がん検診補助金申請書 PDF 前立腺がん検診補助金申請書 EXCEL 前立腺がん検診の補助金を申請するとき
前立腺がん検診補助金申請書（任継） 前立腺がん検診補助金申請書（任継） PDF 前立腺がん検診補助金申請書（任継） EXCEL 前立腺がん検診の補助金を申請するとき（任継）
インフルエンザ予防接種費用補助金申請書 インフルエンザ予防接種費用補助金申請書 PDF インフルエンザ予防接種費用補助金申請書 EXCEL インフルエンザ予防接種補助金を申請するとき
インフルエンザ予防接種費用補助金申請書（任継） インフルエンザ予防接種費用補助金申請書（任継） PDF インフルエンザ予防接種費用補助金申請書（任継） EXCEL インフルエンザ予防接種補助金を申請するとき（任継）
特定健康診査受診券申請書 特定健康診査受診券申請書 PDF ― 特定健診を受けるとき
特定健康診査受診券（滅失・毀損）再交付申請書 特定健康診査受診券（滅失・毀損）再交付申請書 PDF ― 特定健診受診券をなくしたとき
特定保健指導利用券（滅失・毀損）再交付申請書 特定保健指導利用券（滅失・毀損）再交付申請書 PDF ― 特定保健指導利用券をなくしたとき
契約施設利用補助申請書 契約施設利用補助申請書 PDF 契約施設利用補助申請書 EXCEL 休暇村を利用するとき

以下の書類は、電話で取り寄せてください

  • 被扶養者（異動）届（複写式）
  • 資格取得届
  • 資格喪失届
  • 月額変更届
  • 賞与支払届
  • 賞与不支給報告書
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