申請書ダウンロード 保険証・適用に関する書式 名 称PDFEXCELこんなときに 個人番号報告書 健康保険組合に加入するとき 健康保険被扶養者(新規・異動)届 家族を扶養に入れたいとき・扶養からはずすとき 被保険者証(滅失・毀損)再交付申請書 ― 保険証を紛失したとき 被保険者証滅失届 ― 保険証を紛失したとき 被保険者証添付不能届 ― 届出時に滅失届を添付できないとき 被保険者・被扶養者氏名変更(訂正)届 ― 氏名に変更があったとき 生年月日訂正届 ― 生年月日に訂正があったとき 住所変更届 ― 住所に変更があったとき 任意継続被保険者資格取得申請書 ― 被保険者の資格を失ったあと、引きつづき被保険者でいたいとき 任意継続被保険者資格喪失申出書 ― 任意継続被保険者が就職等で、資格の喪失を申し出るとき 産前産後休業取得者申出書 産前産後休業を取得するとき 産前産後休業取得者変更(終了)届 出産日が出産予定日と違うとき 産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業後に報酬の変更があったとき 育児休業等取得者申出書(新規・延長) 育児休業を取得または延長するとき 育児休業等取得者終了届 育児休業を終了予定日より早く終了するとき 育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業終了後に報酬の変更があったとき 介護保険適用除外該当・不該当届 ― 海外に出向、日本に帰任する場合 高齢受給者証再交付申請書 ― 高齢受給者証を紛失したとき 給付・請求に関する書式 名 称PDFEXCELこんなときに 限度額適用認定証交付申請書 ― 医療費が高額になるとき 限度額適用認定証滅失届 ― 限度額適用認定証を紛失したとき 特定疾病療養受療証交付申請書 ― 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき 高額療養費支給申請書 ― 医療費が高額になったとき 出産育児一時金請求書 ― 出産するとき(直接支払制度を利用しない) 出産手当金請求書 ― 出産で仕事を休むとき 傷病手当金請求書 ― 病気やけがで仕事を休むとき 傷病手当金医師意見書 ― 病気やけがで仕事を休むとき 埋葬料(費)・家族埋葬料請求書 ― 死亡したとき 移送費申請書 ― ― 入院や転院で移送が必要なとき 療養費支給申請書 ― 立て替え払いをしたとき 療養費支給申請書(はり・きゅう用) ― はり・きゅうの施術を受けたとき 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) ― あんま・マッサージの施術を受けたとき 海外療養費支給申請書(医科) ― 海外で受診したとき(医科) 海外療養費支給申請書(歯科) ― 海外で受診したとき(歯科) 第三者行為による事故届等 ― 自動車事故にあったとき(第三者行為) 保健事業に関する書式 名 称PDFEXCELこんなときに 総合健診受診申込書 総合健診を受けるとき 総合健診受診申込書(任継) 総合健診を受けるとき(任継) 生活習慣病(成人病)健診受診申込書 生活習慣病(成人病)健診を受けるとき 生活習慣病(成人病)健診受診申込書(任継) 生活習慣病(成人病)健診を受けるとき(任継) 人間ドック受診申込書 人間ドックを受けるとき 人間ドック受診申込書(任継) 人間ドックを受けるとき(任継) 健診補助金申請書 健診の補助金を申請するとき 健診補助金申請書(任継) 健診の補助金を申請するとき(任継) 子宮がん検診補助金申請書 子宮がん検診の補助金を申請するとき 子宮がん検診補助金申請書(任継) 子宮がん検診の補助金を申請するとき(任継) インフルエンザ予防接種費用補助金申請書 インフルエンザ予防接種補助金を申請するとき インフルエンザ予防接種費用補助金申請書(任継) ― インフルエンザ予防接種補助金を申請するとき(任継) 特定健康診査受診券申請書 ― 特定健診を受けるとき 特定健康診査受診券(滅失・毀損)再交付申請書 ― 特定健診受診券をなくしたとき 特定保健指導利用券(滅失・毀損)再交付申請書 ― 特定保健指導利用券をなくしたとき 契約施設利用補助申請書 亀の井ホテル(旧かんぽの宿)・休暇村を利用するとき 以下の書類は、電話で取り寄せてください 被扶養者(異動)届(複写式) 資格取得届 資格喪失届 月額変更届 賞与支払届 賞与支払届総括表 保険給付金振込依頼書